姓名

性别

年龄

是否有
遗传病史

是否药
物过敏

呼吸系统

有无慢性咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难史，哮喘病史

循环系统

有无长期胸痛，胸闷，心悸史，高血压，冠心病等病史

消化系统

有无嗳气，返酸，腹胀，腹痛，无恶心，呕吐病史，呕血，黑便，黄疸史

泌尿系统

有无慢性腰酸，腰痛，尿频，尿急，尿痛病史，血尿，排便困难史

造血系统

有无鼻扭，牙龈出血，皮肤淤点瘀斑病史

内分泌系统及代射

有无多饮，多食，多尿，消瘦病史

神经精神系统

有无头晕，头痛，昏迷，惊厥史

肌肉骨骼系统

有无游走性关节痛，关节肿胀，变形及活动障碍史

个人史

生于原籍，长于原籍；吸烟20年，10支/天，少量饮酒。有无疫水，疫地接触史

婚姻史

生育史

月经史

家庭史

有无家庭性遗传病史