姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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是否有 |
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是否药 |
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呼吸系统 |
有无慢性咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难史,哮喘病史
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循环系统 |
有无长期胸痛,胸闷,心悸史,高血压,冠心病等病史
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消化系统 |
有无嗳气,返酸,腹胀,腹痛,无恶心,呕吐病史,呕血,黑便,黄疸史
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泌尿系统 |
有无慢性腰酸,腰痛,尿频,尿急,尿痛病史,血尿,排便困难史
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造血系统 |
有无鼻扭,牙龈出血,皮肤淤点瘀斑病史
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内分泌系统及代射 |
有无多饮,多食,多尿,消瘦病史
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神经精神系统 |
有无头晕,头痛,昏迷,惊厥史
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肌肉骨骼系统 |
有无游走性关节痛,关节肿胀,变形及活动障碍史
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个人史 |
生于原籍,长于原籍;吸烟20年,10支/天,少量饮酒。有无疫水,疫地接触史
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婚姻史 |
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生育史 |
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月经史 |
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家庭史 |
有无家庭性遗传病史 |
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